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Nombre de personnes* :
Nom du demandeur* :
Prénom du demandeur* :
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Ville* :
Tel* :
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Adresse Mail* :
Noms et prénoms des autres accompagnants
(dans la limite de 2- indiquer l’âge si enfant) : :
Date d'arrivee* :
Duree* ( jours ):
Renseignements complémentaires si besoin :
Pièces demandées à l’arrivée:
1) Pièce d’identité ( OBLIGATOIRE)
2) Carte Vitale ( OBLIGATOIRE)
3) Bulletin d’hospitalisation du patient
4) Justificatif de domicile de moins de 3 mois
5) Dernier avis d’imposition si demande de participation de l’assurance maladie